Болезненная менструация – с такими жалобами довольно часто ко мне обращаются девушки и молодые женщины, причем при обследовании у них не выявлено каких-либо изменений органов малого таза. Некоторые из них вообще не могут ходить в школу, работать один или несколько дней в месяц из-за выраженных болей и плохого самочувствия.
Факт того, что большинство женщин в нашем обществе страдают менструальными болями, явно указывает на неправильное отношение к собственному здоровью. Он свидетельствует о потере связи с заложенным природой смыслом менструации. В своей книге «Искусство здоровья» я довольно детально описываю не только физиологию менструальной функции, а также понимание такой важной функции женского организма в психологическом плане.
Как только мы начнем признавать менструальный цикл как часть нашего внутреннего руководства, мы начнем исцеляться как на гормональном, так и на эмоциональном уровне.
Вне сомнений, женщины в период перед менструации более склонны обращать внимание на свою внутреннюю природу, эмоционально становятся более чувствительны и теснее связаны с личной болью, испытывают желание побыть одной, отдохнуть, отвлечься от повседневной реальности. В этот период мы чувствуем себя хрупкими, нам нужно отдохнуть и позаботиться о себе хотя бы день или два. Иногда достаточно просто снизить темпы в работе и свою ответственность за происходящее во внешней жизни, а обратиться к своему внутреннему миру.
Когда мы оказываем уважение к самой себе и процессам, происходящим в нашем теле, оно отвечает благодарностью.
Можно заметить, что когда наше отношение к менструальной функции будет меняться, тогда большинство значимых выводов о собственном здоровье приходят за день или два до менструации.
Я обратила внимание, что практически никто из пациенток не информированы о сложных гормональных взаимодействиях в функционировании такого важного процесса в жизни женщины, и его взаимодействии с обстоятельствами жизни, психических реакций на жизненные ситуации, которые будут влиять на ее менструальный цикл. Большинство девочек узнает о менструальном цикле «стерильным, стрессовым» образом, и очень немногие девочки узнали о менструации как о положительном моменте их жизни.
Пубертатный период и первая менструация для многих женщин нередко были связаны со стыдом и грехом.
Уже довольно много известно о факторах, вызывающих болезненные менструации на уровне физиологии и анатомии. Понимание этих процессов, а также знание о возможностях саморегуляции в организме и способах инициировать эти процессы восстановления Здоровья дает возможность справится с такой патологией.
В практике гинекологов альгоменорея относиться к числу наиболее распространенных видов гинекологической патологии. К остеопатам также довольно часто обращаются пациентки с жалобами на болезненные менструации. И если в аллопатической медицине альгоменорею лечат медикаментозными и даже гормональными средствами, то в практике остеопатов положительный результат отмечен практически в 100% случаев после первых сеансов остеопатического лечения.
Патогенез заболевания
Альгоменорея и альгодисменорея – нарушения менструального цикла, выражающиеся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающиеся общим недомоганиемили нарушением ритма менструальных кровотечений.
Болезненные менструации наблюдаются у 31-52% женщин в возрасте 14-44 лет, причем примерно у 10% из них боли настолько интенсивны, что женщины теряют трудоспособность (по данным В.И.Бодяжиной, В.П.Сметник 1990г.). Ежемесячные боли, их ожидание не может не сказаться на общем самочувствии, эмоциональной, психической сфере женщин, затрагивающие внутрисемейные отношения. Поэтому альгодисменорею рассматривают не только как медицинскую, но и как социальную проблему.
Альгоменорею принято разделять на первичную, или функциональную, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов,
и вторичную, обусловленную патологическими процессами в органах малого таза. Вторичная альгодисменорея является симптомом ряда заболеваний, чаще всего эндометриоза, доброкачественных опухолей матки, пороков развития внутренних половых органов, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови, а также хронических воспалительных заболеваний придатков и тазовым ганглионевритом.
Первичная альгодисменорея встречается, как правило, у молодых девушек и женщин. Боли проявляются через 1-1,5 года после менархе (начала менструальной функции). Боли начинаются в первый день цикла или за несколько часов до менструации, имеют схваткообразный характер, локализуются внизу живота, нередко иррадиируют в поясничную область и внутреннюю поверхность бедер. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, жидким стулом, вздутием живота, слабостью, мигренеподобной головной болью. Подобные симптомы длятся от нескольких часов до одного дня и более. Клиницистами отмечено, что первичной альгоменореей чаще страдают девушки определенного конституционального типа и психического склада, а именно астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморочным состояниям. У них часто отмечается вегето-сосудистая дистония или астеноневротический синдром. Менструальный цикл, как правило, сохранен, каждую менструацию они ждут со страхом, заранее готовясь к болезненным ощущениям; нередко у них наблюдается предменструальный синдром, а это уже совершенно другое патологическое состояние, проявляющееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. При гинекологическом исследовании патологические изменения внутренних половых органов не выявляются, иногда отмечается умеренная гипоплазия матки, выраженная anteflexio или retroflexio матки.
Много лет, занимаясь эндоскопическими операциями, мы обратили внимание, что при лапароскопии примерно у 50-80% пациенток с альгоменореей было наличие менструальной крови в брюшной полости и в полости малого таза, т.е. происходит рефлюкс менструальной крови по трубам в брюшную полость; были разрывы заднего листка широкой маточной связки (т.н. синдром Аллена-Мастерса), расширение тазовых вен, пристеночных или в области собственной связки яичника и наличие эндометриоидных гетеротопий в области крестцово-маточных связок, в области яичников и по брюшине малого таза. Наличие крови в брюшной полости вызывает явления раздражения брюшины, возникновение слипчивых процессов брюшины, висцеральных фиксаций и развитие спаек. Таким образом, профилактикой развития наружного генитального эндометриоза, спаечного процесса в малом тазе, бесплодия - является лечение альгоменореи у молодых пациенток. При многочисленных гистероскопиях (это эндоскопическое исследование полости матки под наркозом, когда полость матки наполняется жидкостью или газом и производится визуальное обследование состояния слизистой матки, деформации полости матки и состояния трубных углов) было обнаружено, что трубные отверстия ведут себя как сфинктероподобные образования, при увеличении давления в полости матки, их тонус меняется и трубные углы раскрываются. При гистеросальпингографиях (рентгенологическое исследование матки и труб) – это исследование происходит без обезболивания и пациентка испытывает страх, напряжение, болезненность, что приводит к спазму трубного угла и интерстициальных отделов труб. Такой результат интерпретируется как непроходимость маточных труб и фиксируется на рентгенологических снимках пациентки.
Еще факт, гинекологи его прекрасно знают – это шеечно-гипоталамический эффект, когда при работе с шейкой матки интравагинально, при ее движении, возникает общая вегетативная реакция: потепление, жар, потливость, испарина, покраснение кожи лица, легкое головокружение. Все эти факты объясняют взаимозависимость психо-нейро-эндокринной системы с функциональным состоянием органов малого таза.
Механизм альгоменореи
Схваткообразные боли объясняются спастическими сокращениями матки, вызывающими ишемию миометрия. В иннервации шейки и тела матки участвуют симпатические и парасимпатические отделы нервной системы. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, исходящих из солнечного сплетения и мезентеральныхнервных сплетений; шейка матки иннервируется парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из гипогастрального сплетения и идущими в составе тазовых нервов. В трубах следует рассматривать переходы между отделами интерстициальным и истмическим, истмическим и ампулярным, а также маточные трубные отверстия – как сфинктероподобные образования, которые обладают высоко рефлекторной активностью, зависящее от психо-нейро-эндокринного влияния. Тазовые и чревные нервы имеют афферентное представительство в заднем и вентральном ядрах таламуса, откуда импульсы поступают в вышележащие отделы ЦНС и воспринимаются как болевые через сложную систему нейротрансмиттеров. Интенсивность боли обусловлена нейротрансмиттерами – эндогенными опиатами, блокирующими болевые рецепторы в тканях ЦНС. Болевой порог, т.е. восприятие боли, в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов.
Причиной альгоменореи, возможно, является нарушение эстрогенно-прогестеронового равновесия с преобладанием эстрогенов и недостаточной продукцией прогестерона (повышенное содержание эстрадиола во время менструации).
Простагландиновое действие
Основной причиной спастических сокращений мышцы матки, вызывающих ишемию, является нарушение синтеза простагландинов.
Простагландины – это особый класс биологически активных веществ, из ненасыщенных жирных кислот, синтезирующихся внутри клетки и освобождающихся в тех же клетках, на которые они действуют. Поэтому простагландины называют клеточными гормонами. Открытие простагландинов принадлежит шведскому физиологу фон Эйлеру, обнаружившему в 1936 г в семенной жидкости предстательной железы биологически активное вещество, обладающее сосудорасширяющим и сокращающим мускулатуру матки действием, а в 1964 г простагландин был синтезирован из арахидоновой кислоты, которая освобождается из фосфолипидов клеточных мембран и включается в метаболические процессы.
В настоящее время описано более 30 видов простагландинов, производных полиненасыщенных жирных кислот. В ходе метаболизма простагландинов образуются еще простациклины и тромбоксаны. Простагландины образуются в клетках эндометрия, эпителия сосудов матки, гранулезных клетках фолликулов, в мышечных волокнах матки и маточных труб. В организме отсутствует запас простагландинов, они быстро образуются и быстро инактивируются при поступлении в кровоток. В тканях мозга один из простагландинов ПГ Д2, связываясь с синаптической мембраной нервных клеток, играет роль нейромодулятора. ПГ Е2 – тормозит блокирующее действие в-эндорфинов на выброс ЛГ (C.Leadem, S. Kalra 1985).
Эстрогены и окситоцин усиливают синтез простагландинов, прогестерон и пролактин оказывают тормозящее действие.
Мощным антипростагландиновым действием обладают нестероидные противовоспалительные препараты (напросин, индометацин, ацетилсалициловая кислота и др). Эти препараты получили широкое применение в лечении патологических состояний, связанных с гиперпростагландинемией: альгоменореи, угрозе прерывания беременности.
Важна роль простагландинов не только в процессе овуляции, но и в сократительной деятельности маточных труб. В истмическом отделе маточных труб мышечные волокна расположены в виде трех слоев: внутреннего продольного, среднего циркулярного и наружного спирального. ПГЕ2 в преовуляторную фазу менструального цикла стимулирует сокращения среднего циркулярного слоя в истмическом отделе маточных труб, а во вторую фазу цикла подавляет его сократительную активность.ПГF2а оказывает стимулирующий эффект на все слои мышечной ткани трубных углов и ампулярного отдела маточных труб (синтез ПГ усиливается под действием эстрогенов). В овуляцию отверстие трубного угла закрывается под действием повышающего содержания ПГ Е2, во вторую фазу истмический отдел трубы расслабляется и проникновению яйцеклетки в полость маткиспособствует усиление сократительной активности всех отделов трубы под влиянием ПГF2а. Таким образом ПГ Е2 и ПГ F2а осуществляют динамический контроль за продвижением яйцеклетки в полость матки. (Lindbloom B. 1983) Установлено, что эти ПГ образуются в миометрии и ПГF2а оказывает сокращающий эффект на миометрий. Важно отметить, что стимулирующий эффект ПГF2а, сокращающий просвет маточных труб во время менструального кровотечения, препятствует забрасыванию менструальной крови и частиц эндометрия в позадиматочное пространство и на брюшину малого таза. Таким образом, простагландинам принадлежит определенная роль в развитии эндометриоза.
Простагландины играют роль и в механизме менструального кровотечения. Сила и интенсивность менструаций определяется не только отторжением слизистой эндометрия и ее структурой, но и интенсивностью сокращений мышечных слоев миометрия, сокращением артериол и агрегацией тромбоцитов. В этих процессах важная роль принадлежит основным метаболитам простагландина – простациклину и тромбоксану. Усиленное образование или замедленная деградация ПГ может способствовать нарушению архитектоники мышечных клеток матки. В месте соприкосновения гладких мышечных волокон образуются щели и лакуны, нарушающее их тесное соприкосновение, тем самым нарушается синхронность сократительной деятельности миометрия, что и является причиной спастических сокращений при альгодисменорее. Усиленное образование тромбоксана вызывает спастические сокращения беременной и небеременной матки, клиническими проявлениями служит отслойка плаценты и альгоменорея.
Таким образом, основной причиной функциональной альгоменореи является нарушение синтеза и деградации простагландинов. Эстрогены и окситоцин усиливают синтез ПГ, прогестерон и пролактин оказывают тормозящее действие. При овуляторном менструальном цикле повышение образования простагландинов в овуляцию и перед менструацией (увеличивается концентрация ПГ F2а) способствует сокращению матки, отторжению слизистой оболочки и своевременному прекращению кровопотери за счет тромбообразования. Увеличение образования ПРF2а в миометрии приводит к судорожным сокращениям миометрия и артериол, что вызывает ишемические боли спастического характера, также заброс крови в брюшную полость из-за нарушения сократительной функции труб, приводит к симптомам раздражения брюшины.
Интересный факт, что в ткани эндометриоидных гетеротопий, удаленной во время оперативной лапароскопии определяется тромбоксин и простациклин, причем перитонеальные очаги эндометриоза содержат больше простагландинов, чем очаги, удаленные из овариальной ткани.
Есть основания предполагать, что роль простагландинов в развитии эндометриоза связана с их иммунодепрессивным действием. ПГ Е усиливает активность Т-супрессоров, блокирует процессы фагоцитоза и хемотаксиса, угнетает клеточный и гуморальный иммунитет. Образующиеся в эндометриоидных гетеротопиях простагландины, подавляя местно иммунные клеточные реакции, способствуют распространению эндометриоидных гетеротопий по висцеральной брюшине малого таза.
Вывод - в нарушении сократительной способности матки и труб задействована вся регуляция репродуктивной системы в виде нервной системы, эндокринной системы, иммунной системы, а также на клеточном уровне, на уровне синтеза простагландинов и их воздействия на клетку. Появляется патологическая дискоординация сократительной способности маточных труб и матки.
Болезненные менструации – не единственный симптом альгоменореи. Спастическая головная боль, тошнота, рвота, диарея, потливость позволяет считать, что гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер. Это подтверждает опыт акушерской практики: к числу побочных эффектов простагландинов при родовозбуждении относятся тошнота, рвота, жидкий стул, головная боль.
Известно, что первичная альгоменорея наблюдается при овуляторных циклах. Есть данные, что прогестерон способствует синтезу простагландинов в секреторном эндометрии. Содержание прогестерона и эстрадиола в крови больных первичной альгоменореей не отличается от содержания у женщин с безболезненной менструацией.
Учитывая изложенный патогенез альгоменореи, гинекологи в лечении данной патологии применяют препараты, подавляющие синтез простагландинов: напросин, индометацин, бутадион. Нередко для лечения первичной альгоменореи применяют комбинированные эстроген-гестагенсодержащие препараты (назначают как контрацептивное лечение). В лечении используют антиоксиданты (токоферол ацетат или витамин Е), имеет хороший эффект иглорефлексотерапия, применяют медикаментозную седативную терапию и лечение транквилизаторами.
Эффективность остеопатического лечения альгоменореи трудно переоценить и результат невозможно подтвердить методами доказательной медицины, но многие остеопаты уже имеют хорошие результаты в лечении данной патологии.
На чем же основан эффект остеопатического лечения?
Хорошая трубно-яичниковая физиология требует: наличия внутритрубного тока жидкости; движения ресничек; координированной сократительной способности трубы, взаимодействия маточных труб с брюшиной (одного спазма трубы достаточно для нарушения циркуляции в трубе); мобильности яичников и маточных труб, нейрогормонального равновесия.
Во-первых, механические эффекты освобождения ткани приводят к нервным и жидкостным изменениям. Руки остеопата анализируют состояние тканей и определяют их нормальность или другие нарушения эластичности, растяжимости и подвижности. При наличии проблемы руки остеопата входят в контакт с тканями и прямым или непрямым действием восстанавливают должную мобильность пораженным структурам. Для улучшения состояния маточно-трубно-яичниковой системы мы работаем на брюшине, связках, фасциях и непосредственно на маточных трубах.
Во-вторых, существует возможность устранения различных локальных спазмов и сокращений, работая на нервах и окружающих нервы тканях. Мы работаем с уязвимыми местами симпатической и парасимпатической нервной системы, гармонизируя их работу.
Работая на механорецепторах шейки матки и перешейка, мы задействуем афферентную невральную систему, которая достигает центры головного мозга (таламус, гипоталамус, гипофиз) что объясняет психологические, нейровегетативные и гормональные ответные реакции на исходный стимул.
В-третьих, жидкостные эффекты и сам термин «жидкостный» объединяет спиномозговую жидкость, вены, артерии, лимфатические сосуды, внеклеточные жидкости и жидкостную составляющую самой клетки, позволяют включить мощные метаболические изменения, как в самой клетке, так и на уровне организма в целом.
В-четвертых, остеопаты имеют доступ ко всем звеньям регулирующей репродуктивную функцию системе, в виде центральной цепочки. Посредством краниального подхода воздействуем на гипоталамо-гипофизарный уровень, висцеральным подходом имеем возможность работать с печенью, щитовидной железой и др. эндокринными органами.
В-пятых, мы можем воздействовать на иммунную систему, активизируя витальность и жизненные силы организма в целом. Техники СV4, EV4 и биодинамический подход дают возможность через метаболические изменения улучшить энергетическое состояние тела, стимулируя жизненные силы и активизируя потенциал Здоровья.
Каждый остеопат имеет в арсенале остеопатические техники, свою методологию остеопатической работы, главное знать: куда и как приложить свои «чувствующие, видящие, знающие и думающие руки» для создания условий, чтобы потенциал Здоровья проявил себя. А что составляет этот потенциал Здоровья, отвечу словами Сатерленда:
«Спиномозговая жидкость является высшим из известных элементов человеческого организма и служит выразителем принципа жизни, является резервуаром скрытого потенциала жизненной энергии».
Благодарю за статью, очень полезна !